La amebiasis es la infección por Entamoeba histolytica. En general, es asintomática, pero sus síntomas pueden ir desde diarrea leve hasta disentería grave. Las infecciones extraintestinales pueden manifestarse como abscesos hepáticos. El diagnóstico consiste en la identificación de la E. histolyticaen muestras de heces o con pruebas serológicas. El tratamiento de la enfermedad sintomática es metronidazol o tinidazol, seguido de paromomicina u otros fármacos activos contra los quistes en la luz.
Hay 3 especies de Entamoeba morfológicamente indistinguibles, aunque con técnicas moleculares puede demostrarse que son especies diferentes:
La enfermedad se debe a la infección por E. histolytica y tiende a producirse en regiones con malas condiciones socioeconómicas y problemas sanitarios. La mayoría de las infecciones se detectan en inmigrantes de América Central, la región occidental de América del Sur, las áreas occidental y septentrional de África e India subcontinental. En los países desarrollados (p. ej., Estados Unidos), la mayoría de los casos se diagnostican en inmigrantes recientes y viajeros que regresan de regiones endémicas.
Todos los años, alrededor de 40 a 50 millones de personas desarrollan colitis amebiana o enfermedad extraintestinal en todo el mundo, y entre 40.000 y 70.000 mueren debido a esta enfermedad.
Fisiopatología
Las especies de Entamoeba se presentan en 2 formas:
Los trofozoítos móviles se alimentan de bacterias y tejidos, se reproducen, colonizan la luz y la mucosa del intestino grueso y, a veces, invaden los tejidos y los órganos. Los trofozoítos predominan en las heces líquidas, pero mueren en poco tiempo fuera del cuerpo. Algunos trofozoítos presentes en la luz colónica se convierten en quistes, que se excretan a través de las heces.
Los quistes predominan en las heces formadas y resisten la destrucción en el ambiente externo. Pueden diseminarse directamente de una persona a otra indirectamente a través de los alimentos o el agua. La amebiasis también puede transmitirse por vía sexual durante el contacto bucoanal.
Los trofozoítos de E. histolytica pueden adherirse a las células epiteliales del colon y los polimorfonucleares y destruirlos, produciendo una disentería mucosanguinolenta pero con escasos polimorfonucleares en las heces. Los trofozoítos también secretan proteasas que degradan la matriz extracelular y permiten la invasión de la pared intestinal y sectores más profundos. Los trofozoítos pueden diseminarse a través de la circulación portal y causar abscesos hepáticos necróticos. La infección también puede avanzar por extensión directa desde el hígado hacia el pulmón derecho y el espacio pleural o, rara vez, a través del torrente sanguíneo al encéfalo y otros órganos.
Signos y síntomas
Las personas no infectadas son asintomáticas, pero eliminan quistes en forma crónica a través de las heces. Los síntomas asociados con la invasión tisular son diarrea y estreñimiento intermitentes, flatulencia y dolor abdominal tipo cólico. El paciente puede presentar dolor a la palpación del hígado o el colon ascendente, y las heces contienen moco y sangre.
Disentería amebiana
Esta forma, habitual en los trópicos, se manifiesta con episodios frecuentes de heces semilíquidas que suelen contener sangre, moco y trofozoítos vivos. Los hallazgos abdominales van desde dolor leve a la palpación hasta dolor abdominal franco con fiebre elevada y síntomas sistémicos tóxicos. El dolor a la palpación abdominal suele asociarse con colitis amebiana. En las recidivas, los síntomas disminuyen hasta convertirse en cólicos repetitivos y deposiciones blandas, aunque también pueden producirse emaciación y anemia. El paciente puede manifestar síntomas compatibles con apendicitis. En estos casos, la cirugía puede promover la diseminación peritoneal de las amebas.
Infección amebiana crónica
Esta infección puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal y manifestarse con diarrea no disentérica intermitente asociada con dolor abdominal, moco, flatulencias y pérdida de peso. La infección crónica también puede manifestarse con tumores palpables dolorosos o lesiones anulares (amebomas) en el ciego y el colon ascendente.
Enfermedad amebiana extraintestinal
La enfermedad extraintestinal se origina en la infección colónica y puede comprometer todos los órganos, aunque el absceso hepático es la forma más frecuente.
El absceso hepático suele ser único y en el lóbulo derecho. Puede manifestarse en pacientes sin síntomas previos, es más común en hombres que en mujeres (7:1 a 9:1) y puede desarrollarse de manera insidiosa. Los síntomas asociados con esta forma de la enfermedad son dolor o molestias sobre el hígado que a veces se irradia al hombro derecho, además de fiebre intermitente, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, debilidad y pérdida de peso. La ictericia, si aparece, es inusual y leve. El absceso puede perforar el hígado e ingresar en el espacio subfrénico, la cavidad pleural derecha, el pulmón derecho u otros órganos adyacentes (p. ej., el pericardio).
En la infección crónica, a veces se detectan lesiones cutáneas, en especial alrededor del periné y los glúteos, que también pueden encontrarse en pacientes con heridas traumáticas o incisiones quirúrgicas.
Diagnóstico
La amebiasis no disentérica puede confundirse con el síndrome de intestino irritable, la enteritis regional o la diverticulitis. Un tumor en el hipocondrio derecho también puede confundirse con un cáncer, la tuberculosis, la actinomicosis o el linfoma.
La disentería amebiana puede diagnosticarse erróneamente como shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o una colitis ulcerosa. En la disentería amebiana, las deposiciones suelen ser menos frecuentes y menos acuosas que en la disentería bacilar. Las heces contienen en general moco e hilos de sangre. A diferencia de lo observado en la shigelosis, la salmonelosis y la colitis ulcerosa, las heces de la colitis amebiana no contienen grandes cantidades de leucocitos, porque los trofozoítos los destruyen.
La amebiasis hepática y el absceso amebiano deben distinguirse de otras infecciones y tumores hepáticos.
El diagnóstico de amebiasis se confirma al hallar trofozoítos amebianos o quistes en las heces o los tejidos; no obstante, la E. histolyticapatógena tiene características morfológicas indistinguibles de las especies no patógenas E. dispar y E. moshkovskii. Se han desarrollado ensayos de detección de DNA específicos para E. histolytica. Las pruebas de DNA están disponibles en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), y es probable que se disponga cada vez más de ellos en los laboratorios de referencia en el futuro.
Las pruebas serológicas son positivas en alrededor del 95% de los pacientes con absceso hepático amebiano, en >70% de los que tienen infección intestinal activa y en el 10% de los portadores asintomáticos. El enzimoinmunoensayo (EIA) es la técnica empleada con mayor frecuencia. Los títulos de anticuerpos pueden confirmar la infección por E. histolytica, pero pueden persistir varios meses o años, lo que impide la diferenciación entre la infección aguda y pasada en los residentes de áreas con prevalencia elevada de la infección. Por lo tanto, las pruebas serológicas son útiles cuando se considera menos probable una infección previa (p. ej., los viajeros a zonas endémicas).
Infección intestinal
La identificación de las amebas puede requerir el examen de 3 a 6 muestras de heces y métodos de concentración (ver Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Los antibióticos, los antiácidos, los antidiarreicos, los enemas y los medios de contraste radiológico intestinal pueden interferir con la recuperación de los parásitos y no deben administrarse hasta después del examen de las heces. La E. histolytica debe diferenciarse de E. dispar y E. moshkovskii, así como de otras amebas no patógenas como la E. coli, la E. hartmanni, el Endolimax nana y la Iodamoeba bütschlii. Los ensayos basados en PCR y el enzimoinmunoensayo para antígenos fecales son más sensibles y diferencian a E. histolytica de los no patógenos.
En los pacientes sintomáticos, la rectoscopia suele mostrar las lesiones mucosas características en forma de ánfora, que deben aspirarse y examinarse en busca de trofozoítos. Las muestras de biopsia de las lesiones rectosigmoideas también pueden mostrar trofozoítos.
Infección extraintestinal
Esta infección es más difícil de diagnosticar. El examen de las heces suele ser negativo y, en general, resulta difícil recuperar trofozoítos del pus aspirado. Si se sospecha un absceso hepático, deben solicitarse una ecografía, una TC o una RM, que tienen sensibilidades similares, aunque ninguna técnica puede distinguir con certeza el absceso amebiano del piógeno.
La aspiración con aguja se reserva para las lesiones de etiología dudosa, en las cuales la rotura parece inminente y en las que responden mal al tratamiento médico. Los abscesos contienen material semilíquido espeso de color amarillento a marrón achocolatado. Una biopsia con aguja puede revelar tejido necrótico, pero las amebas móviles son difíciles de hallar en el material del absceso y los quistes amebianos no están presentes.
Una prueba terapéutica con un amebicida suele ser la herramienta diagnóstica más útil para confirmar un absceso hepático amebiano.
Tratamiento
En presencia de síntomas digestivos leves o moderados, se recomienda que los adultos reciban entre 500 y 750 mg de metronidazol por vía oral 3 veces al día (entre 12 y 17 mg/kg 3 veces al día en los niños) durante 7 a 10 días. El metronidazol está contraindicado en mujeres embarazadas. Debe evitarse el alcohol debido al efecto disulfirámico del fármaco. Como alternativa, pueden indicarse 2 g de tinidazol por vía oral 1 vez al día en adultos (50 mg/kg [hasta un máximo de 2 g] por vía oral 1 vez al día en niños >3 años) durante 3 días. Cuando se bebe alcohol, el tinidazol también puede provocar un efecto disulfirámico y no debe administrarse durante el embarazo; no obstante, en términos de efectos adversos gastrointestinales, suele tolerarse mejor que el metronidazol.
En los pacientes con amebiasis intestinal y extraintestinal grave, deben administrarse 750 mg de metronidazol por vía oral 3 veces al día en los adultos (12 a 17 mg/kg 3 veces al día en los niños) durante 7 a 10 días. En forma alternativa, los adultos pueden recibir 2 g de tinidazol por vía oral 1 vez al día (50 mg/kg [máximo 2 g] por vía oral 1 vez al día en los niños > 3 años) durante 5 días.
En ambos casos, el tratamiento con metronidazol o tinidazol debe ser seguido por un segundo fármaco por vía oral para erradicar los quistes residuales presentes en las luz. Las opciones son
- 650 mg de yodoquinol por vía oral 3 veces al día después de las comidas en adultos (10 a 13 mg/kg [máximo 2 g/día] por vía oral 3 veces al día en los niños) durante 20 días
- 8 a 11 mg/kg de paromomicina por vía oral, 3 veces al día con las comidas, durante 7 días
- 500 mg de furoato de diloxanida por vía oral 3 veces al día en adultos (7 mg/kg por vía oral 3 veces al día en los niños) durante 10 días
El furoato de diloxanida no se comercializa en los Estados Unidos.
El tratamiento también debe ocuparse de la reposición hídrica con líquidos y electrolitos y otras medidas de sostén.
Los pacientes asintomáticos que eliminan quistes de E. histolytica deben tratarse con paromomicina, yodoquinol o furoato de diloxanida (véase sección anterior para conocer las dosis). Si bien el metronidazol y el tinidazol tienen cierto nivel de actividad contra los quistes de E. histolytica, no es suficiente para eliminarlos totalmente.
Las infecciones por E. dispar o E. moshkovskii no requieren tratamiento. No obstante, si no se cuenta con la prueba que busca el antígeno fecal o un ensayo basado en PCR para distinguirlas de E. histolytica, la decisión de tratar al paciente se basa en la evaluación clínica (p. ej., en la probabilidad de exposición a E. histolytica).
Prevención
Debe prevenirse la contaminación de alimentos y agua con heces humanas, aunque este problema se complica debido a la incidencia elevada de portadores asintomáticos. En las regiones en vías de desarrollo resulta importante evitar el consumo de alimentos crudos, como ensaladas y vegetales, y el agua y el hielo potencialmente contaminados. La ebullición del agua destruye los quistes de E. histolytica. La eficacia de la desinfección química con compuestos yodados o clorados depende de la temperatura del agua y de la cantidad de detritos orgánicos en ella. Los filtros portátiles ofrecen diversos grados de protección.
En la actualidad se encuentra en desarrollo una vacuna, aunque todavía no está disponible.
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